様式第3号(第3条関係)
協議書
年　　月　　日　　
　赤穂市長　　宛

申請者　住所(法人にあつては、主たる事務所の所在地)　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　赤穂市風致地区内における建築等の規制に関する条例第2条第3項の規定により、関係書類を添えて、次のとおり協議します。
敷地又は行為地	所在	　	
	地目	(ア)田　(イ)畑　(ウ)宅地　(エ)山林　(オ)原野　(カ)池沼　(キ)その他(　　　)	
	現況	　	
	用途地域	地域　　　　　　　　　　　　　地区　　　　指定なし　	
	用途地区の種別	第1種風致地区　・第2種風致地区　・第3種風致地区	
行為の区分	(ア)建築物の(新築・改築・増築・移転)(イ)工作物の(新築・改築・増築・移転)
(ウ)宅地の造成(エ)土地の開墾(オ)木竹の伐採(カ)土石類の採取(キ)水面の(埋立て・干拓)
(ク)屋外における土石、廃棄物又は再生資源の堆積(ケ)建築物等の色彩の変更
(コ)その他(　　　　)	
行為の期間	年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで	
設計者	住所	　	
	氏名	　	電話	(　　　　)　　　　―　　　　番	
施工者	住所	　	
	氏名	　	電話	(　　　　)　　　　―　　　　番	
他の法令の規定により必要な許認可等	許認可等の名称	許認可等の申請年月日	許認可等の行政庁	許認可等の年月日及び番号	
	　	　	　	　	
※受付欄	※処理欄	
備考　1　この協議書には、設計説明書及び関係図書を添付してください。なお、変更の場合は、添付図書(状況カラー写真を除く。)の変更部分について、変更前のものは朱書で、変更後のものは黒書でそれぞれ記入してください。
　　　2　該当の符号又は事項を○で囲んでください。
　　　3　敷地又は行為地の現況については、傾斜地と平坦地との別、建築物、工作物及び木竹の有無並びに樹林地、伐採跡地等の場合はその旨を記入してください。
　　　4　「他の法令の規定により必要な許認可等」とは、宅地造成及び特定盛土等規制法、都市計画法その他の法令による許可、認可等をいい、これらが必要な場合は、そのすべてについて記入してください。
　　　5　※の欄は、記入しないでください。
　　　6　代理人により申請する場合は、委任状を添付してください。