様式第5号(第6条関係)

住民氏名変更
異動	届	

年　　月　　日　　
　赤穂市長　　宛

届出者　住所(法人にあつては、主たる事務所の所在地)　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

変更した住所若しくは氏名又は異動した者の住所及び氏名	　	
許可の年月日及び番号	年　　月　　日	許可番号
第　　　　号	

変更又は異動の理由