様式第6号(第6条関係)

届出書
年　　月　　日　　
　赤穂市長　　宛

届出者　住所(法人にあつては、主たる事務所の所在地)　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　風致地区内の行為を	完了
中止
廃止	したので、赤穂市風致地区内における建築等の規制に関する	
条例施行規則第6条第3号の規定により、次のとおり届け出ます。

許可を受けた行為の許可番号	年　　月　　日
第　　　　　号	
廃止
行為完了年月日
中止	年　　月　　日	
行為の中止又は廃止の理由	　	
備考　1　完了、中止及び廃止のうち該当のものを○で囲んでください。
　　　2　行為の完了の届出の場合は、完了後の状況カラー写真を添付してください。