(様式第3号)
予備費充用伺兼通知書
起案責任者	　	
起案日	年　月　日	承認日	年　月　日	　	

所管課	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
財政課	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
会計課	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　年度　　　歳出予算運用番号
充用額	　	充用区分	　	
充用元	充用先	
所属	　	所属	　	
会計
予算区分	　	会計
予算区分	　	
款
項
目
事業

節
細節	　	款
項
目
事業

節
細節	　	
予算現額
予算残額
配当予算残額	　	予算現額
予算残額
配当予算残額	　	
　	　	　	　	　	

摘要	　	

　備考