(様式第12号)
納付書	　	　	納入済通知書	　	　	納入通知書兼領収書	　	
様		様		様	
年度　	　	　		年度　	　	　		年度　	　	　	
担当課		担当課		担当課	
金額　　　　　　　　　　　　円		金額　　　　　　　　　　　　円		金額　　　　　　　　　　　　円	
摘要		摘要		摘要	
会計
款
項
目
節
細節	　		会計
款
項
目
節
細節	　		会計
款
項
目
節
細節	　	
　		　		　納期限	
				　上記の金額を納期限までに納入してください。
　　　　　　年　　月　　日
　赤穂市長　　　　　　　　　　印	
		　	納期限			
		　	　			
上記のとおり収納しました。	領収日付印		　上記の金額を収納しましたから通知します。
　赤穂市会計管理者　宛

赤穂市指定金融機関
赤穂市収納代理金融機関	領収日付印		　上記の金額を領収しました。

赤穂市指定金融機関
赤穂市収納代理金融機関	領収日付印	
	　			　			　	
(金融機関保管)		(赤穂市保管)		(納入者保管)