(様式第15号)
証券還付通知書
年　　月　　日
　　歳入管理者
　　納入義務者
　　　　　　　　　　　　　様
赤穂市会計管理者　　　　　　　　　　　印
　　あなたが、現金の納付に代えて使用された下記の証券については、支払いの拒絶があつたので還付しますから、ただちに受領くださるよう通知します。
種類	記号番号	券面金額	振出年月日	振出人	
　	　	円	・　　・	　	
　	(切り取り線)	　	
　		　	
　	証券還付年月日
・　　　　　・	
証券受領書
年　　月　　日　
　　赤穂市会計管理者　宛
納入義務者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印
　　支払いの拒絶のあつた下記証券を受領しました。
種類	記号番号	券面金額	振出年月日	振出人	
　	　	　	・　　・