(様式第16号)
　	　	　	
		　	　	　　　　郵便はがき	
　	　　督促状	No.	　					
	年度
年度	　会計別
会計						
	款	　項						
					　　　　　　　　　　都道　　　　　　区市　　　　　　　　町
　　　　　　　　　　府県　　　　　　郡　　　　　　　　　村
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿	
	目	　節				
	細節	　滞納金額
円				
	滞納金の内容				
	納期限	年　　月　　日				
　　上記の金額が未納になつていますので、納期限までに、赤穂市指定金融機関又は収納代理金融機関へ納付してください。
　　なお、この督促状に指定した納期限までに納付しないときは、差押処分または強制執行等の処分をすることになります。
　　　　　　年　　月　　日
赤穂市長印　			
注：用紙の大きさは「郵便はがき」大とする。