(様式第20号)
歳入戻出決議書
起案責任者	　	
命令日	年　月　日	　	

所管課	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
財政課	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
会計課	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　年度　　　　戻出番号
戻出命令額	　	調定額
収入済額
調定額累計
収入済額累計	　	
所属	　			
会計
予算区分
歳入番号	　			
		支払予定日
調定番号
調定区分
支出区分
支払方法
窓口払区分
請求日
請求書番号	　	
款
項
目
節
細節	　			
		　	　	
		　	

摘要	　	

相手方
郵便番号
住所
名称
振込先口座	　	
　赤穂市会計管理者　宛
　　上記の金額を領収しました。　　　　　　年　　月　　日
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	支払済印