(様式第24号)
受託歳入払込内訳書
年　　月　　日
　　赤穂市会計管理者　宛
受託者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　赤穂市財務規則第46条第4項の規定により、次のとおり報告します。
(単位：円)
種別	単価	数量	払込額	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
計