(様式第27号)
支出負担行為兼支出決議書
起案責任者	　	
命令日	年　月　日	　	

所管課	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
財政課	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
会計課	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　年度　　　　支出命令番号
支出命令額	　	　	　	
		負担行為番号
支出区分
支払方法
窓口払区分
起案日

支払予定日	　	
控除命令額	　			
差引支払額	　			
所属	　			
会計
予算区分
事業番号
節内訳番号	　			
款
項
目
事業

節
細節	　			
		　	　	
		　	

摘要	　	

債権者
住所
名称
振込先	　	受取人	
　赤穂市会計管理者　宛
上記の金額を領収しました。　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	支払済印