(様式第31号)
隔地送金請求書
年　　月　　日
　　　　総括店
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　御中
赤穂市会計管理者　　	印	

年度	会計別	小切手	振出年月日
・　　　　　　・	送金方法	
			No.		
送金番号	受取人	金額	払渡店	支払指定日	備考	
	住所	氏名					
　	　	　	円	　	・　　　　　・	　	
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　	　	件	円	　	・　　　　　・