様式第15号
し尿処理手数料前納者個人台帳(表)
№　　　　　
住所
(所在地)	〒　　―	フリガナ
氏名
(事業所名)	　	
			　	
地区CODE	　	　	　	住企CODE	　	-	　	　	　	TEL	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考	　	
　　収集(前納)状況
収集(券前納)年月日	・　・	・　・	・　・	・　・	・　・	
運転者名(購入場所)	　台帳No．より転記
印	　	　	　	　	
収集量(前納券No．)		　	　	　	　	
処理手数料(前納額)		　	　	　	　	
差引残額	　	　	　	　	　	

収集(券前納)年月日	・　・	・　・	・　・	・　・	・　・	
運転者名(購入場所)	　	　	　	　	　	
収集量(前納券No．)	　	　	　	　	　	
処理手数料(前納額)	　	　	　	　	　	
差引残額	　	　	　	　	　	

収集(券前納)年月日	・　・	・　・	・　・	・　・	・　・	
運転者名(購入場所)	　	　	　	　	　	
収集量(前納券No．)	　	　	　	　	　	
処理手数料(前納額)	　	　	　	　	　	
差引残額	　	　	　	　	　	
(裏)
　　督促等状況
年月日	内容	年月日	内容	
・　・	　	・　・	　	
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