様式第2号(第2条関係)
道路占用(協議)	許可
回答	書	

　	新規	更新	変更	

第　　　　　号
年　　月　　日
　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　　様
赤穂市長　　　　　　　　　　
　　次のとおり道路占用(協議)について	許可
回答	します。	

占用の目的	　	
占用の場所	路線名　　　　　　　　　　　　　　　　線	車道・歩道・その他	
	場所	赤穂市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先	
占用物件の面積等	面積　　　　m2	幅　　　　　m	長さ　　　　m	　	
	個・本	縦　　　　　m	横　　　　　m	高さ　　　　m	
占用の期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　　　	
工事の期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　　　	
条件	裏面のとおり	
占用料金	年度分　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　	
	年度以降　年額　　　　　　　　　　円　　　　　	

　　条件
1　占用箇所は、申請書及び同添付図のとおりとする。
2　工事は、着手、竣工ともに事前に届け出て、係員立ち会いのうえ指示及び検査をうけること。
3　占用料は市の発行する別紙納付書により指定期日までに納付すること。
4　占用の変更・廃止にあたつては、直ちに関係書類を提出すること。
5　工事中は、通行者に危害を加えないように十分注意し、万一通行者に損害を与えた場合は自己の責任において処理すること。
6　占用期間中であつても、県市等の都合(公共事業施行)により占用箇所が支障をきたす場合は、関係方の指示により無条件で移設又は撤去すること。
7　道路の復旧については、工事完了後直ちに原形に復旧すること。
8　警察署長の道路使用許可後その条件に従い、通行に支障のないように施工すること。
9　その他