様式第10号

　　　　　　　　　　　公園内行為
公園施設設置管理許可事項変更許可書
　　　　　　　　　　　公園占用

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

赤穂市長　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　公園内行為
　　次のとおり公園施設設置管理許可事項の変更を許可する。
　　　　　　　　公園占用
すでに受けた許可の年月日及び番号	年　　月　　日　	第　　　　　　号　	
すでに受けた許可の概要	　	
変更する事項	　	
変更の理由	　	
使用料	　	
条件