様式第3号(第6条関係)
　
赤水　　第　　　　　号
　　年　　月　　日
　
　　　　　　　　　　様
　
赤穂市長　　　　　　　　　
　
水道施設工事精算書
　
　　　　　年　　月　　日付赤水第　　号で承認した水道施設工事が完成したので、次のとおり精算する。
　
記
　
工事名	　	
工事施工箇所	　赤穂市　　　　　　　地内	
工事の概要	　	
工事期間	　	
　	工事費	事務費	合計	
工事負担金	納付済	円	円	円	
	確定額	　	　	　	
	追加額	　	　	　	
	還付額	　	　	　	
その他	1　追加のときは、管理者の指定するところにより納入すること。
2　還付のときは、速やかに請求書を提出すること。