第2号様式

通報報告書

　赤穂市長　　　　宛
赤穂市内部通報委員会委員長　

通報受付日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
通報番号	　	
通報媒体	面談(　　　　時　　　　分～　　　　時　　　　分)
電話(　　　　時　　　　分～　　　　時　　　　分)
その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
通報者	氏名(　　　　　　　　　　)
結果報告　　　　　希望する　・　希望しない	
通報内容	　	
受理・不受理の判断	受理　・　不受理
協議(　　月　　日　　受理・不受理　決定)
(理由)	
緊急性がある場合	期限：
理由：	
特記事項