様式第３の２号（第６条関係）

助成金受領についての委任状

私は、下記の工事施工業者　　　　　　　　　　　　　　　に、高齢者等住宅改造費助成事業による助成金の受領に関する権限を委任します。

年　　月　　日

　　赤穂市長　宛

委任者（助成金請求者）　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　
　高齢者等住宅改造助成金の受領に関する権限について、上記の者からの委任を受け、受領することに同意します。
　助成金の交付にあたっては、別に指定する口座に振り込んでください。

年　　月　　日

　　赤穂市長　宛

受任者（工事施工業者）　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号