様式第６号（第５条関係）

年　　月　　日

　赤穂市教育委員会　宛

赤穂市立　　　保育所長　　　　　　　　㊞　

感染症発生報告書

　次のとおり保育所（保育所付近）に感染症が発生したので報告します。

記

1　病名

2　発生年月日

3　発生の場所

4　児童及び職員の患者、死亡者等の数

5　発生以後の処置

(1)　保育所における処置

(2)　保健所、その他関係機関の処置

6　保育所における保育への影響

7　その他（嘱託医、保健所の意見等）