様式第5号(第4条関係)

年　　月　　日　　

　赤穂市教育委員会　宛

赤穂市立　　保育所長　　　　　　　　　　印　

園外保育	届け書
申請書	

　次のとおり保育所外で保育活動を実施したいので	お届け
承認を申請	します。	

記

1　名称

2　目的

3　実施計画
　(1)　日時
　(2)　実施地
　(3)　日程
　(4)　経費および支出の方法
　(5)　引率職員の氏名
　(6)　参加クラスおよび人員
　(7)　不参加者数・理由・比率
　(8)　不参加者の保育方法
〔注〕　市内の場合は「届け」、市外の場合は「申請」とする。