様式第7号(第5条関係)

年　　月　　日　　

　赤穂市教育委員会　宛

赤穂市立　　保育所長　　　　　　　　　　印　

事故発生報告書

　次のとおり事故が発生したので報告します。

記

1　事故名

2　事故関係者の氏名・性別・生年月日

3　日時及び場所

4　確認の方法

5　原因及び状況

6　保育所においてとつた措置及び今後必要とする措置

7　その他参考となる事項

〔注〕　事故確認と同時にとりあえず電話又は口答で福祉事務所へ速報すること。