様式第8号(第6条関係)

年　　月　　日　　

　赤穂市教育委員会　宛

赤穂市立　　保育所長　　　　　　　　　　印　

施設き損報告書

　次のとおり施設をき損したので報告します。

記

1　き損個所

2　き損の状況の概要

3　保育所における処置の概要

4　その他参考となる事項