第１号様式（第１８条関係）
火　災　状　況　見　分　書
出火日時	年　　月　　日　　　時　　分ごろ	
出火場所		
火元責任者	住所	
	氏名　　　　　　　　　職業　　　　　　　　　年齢　　　　　　　歳	
　上記の火災について、　　　　　　として火災現場に出動し、次のとおり見分した。
	
年　　月　　日		

所　属	

㊞	
階　級		氏　名