第２号様式（第１９条関係）
現 場 聞 き 込 み 調 書
出火日時
年　　月　　日　　時　　分ごろ
	
出火場所	火元責任者	
		
　上記の火災について、　　　　　　　　で、次の者に対して聞き込んだ内容は次のとおりである。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　所　属　　
　　　　　　　　階　級　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞
	
供述者区分		
住所

電話　	
氏名　　　　　　　　　　　職業　　　　　　　　　　　年齢　　　　　　　歳	
		(　　　年　　月　　日生)	
聞き込み 
実施日時 	年　　月　　日	開　始　　 　 　　時　　　分	
		終　了　　  　　　時　　　分