第１６号様式（第４０条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　赤消　　第　　号
年　　月　　日

	
　警察署長　　　　様		

　　　　消防署長

証拠物引渡書

　　　　　	
　　年　　月　　日　　時　　分ごろ	発生した		火災の証拠物を	
次のとおり送付する。	

記

1