第１８号様式（第４９条関係）
火災原因認定書
出火日時
年　　月　　日　　時　　分ごろ	
出火場所	
火元責任者	住所		
	氏名　　　　　　　職業　　　　　　　　　　年齢　　　　　　　　歳	
認定結果	

	
認定年月日	年　　月　　日	
認定者	所属　　　　　　　階級　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　㊞	
認定場所		
認定事由