第１９号様式（第５０条関係）
防 火 管 理 等 調 査 書
出火日時	年　　月　　日　　　時　　分ごろ		
出火場所		
火元責任者	住所		
	氏名　　　　　　　　職業　　　　　　　　　　　年齢　　　　　　歳	
上記の火災について、火災の要因並びに死傷者等の状況を、次のとおり調査した。
	
年    月    日		

所　属	

㊞	
階　級		氏　名			
付近の状況		

		
建

物		

		
設

備		

		
		
危険物		

査察		
		
発見		
		
通報		
		
初期消火		

延

焼

		
		
消防活動		

避

難

		

死

傷

者

		

		
その他