第２０号様式（第５１条関係）
損害査定書　１（木造建物）
                                            （経過年数及び建築時単価が判明している場合）　
対象名(氏名)	　	所在地	　	
構造 、階層
延べ面積	　　　　　　　　造　　階建延べ      　 　㎡	用途		
		建築年月	    　年　　　月	
建築時価額	 　       万円	建築時単価	 　　     千円	経過年数	 　　年	残存率		
建築時
建築費指数		り災時
建築費指数		焼損床面積	㎡　	
				焼損表面積	㎡　	
　１．　計算１	
　　　　　           　　　    　 り災時の建築費指数			
　　１ 式  建築時単価		×                             　＝再建築費単価		円	
					
                         　　　 　建築時の    〃			
８９３	
    ２ 式  建築時単価		×                             ＝3.3㎡当たりの評点数	
			
                                   建築時の建築費指数				点	
	
    ３ 式  再建築費単価		×残存率		×１．０＝時価単価		円	
	
                                   焼損床面積		㎡	
           時価単価		×                       　＝建物損害額		円	
					
                                        ３．３㎡	
                                                                  ≒		千円	
  ２．計算２（焼損表面積の場合）	
	　　　　区分
部分別	Ａ部分別構成割比率
  ()内はﾎｰﾙ式の建物	Ｂ時価
単価 (円)	Ｃ3.3㎡当た
り損害額(円)	Ｄ 表面積
   3.3㎡	Ｅ 損害額
   　(円)		

	屋根	  0.10     (0.13)						
	小屋組	  0.11     (0.14)						
	基礎	  0.06     (0.09)						
	柱	  0.09     (0.12)						
	外壁	  0.08     (0.09)						
	内壁	  0.10     (0.08)						
	天井	  0.04     (0.04)						
	床	  0.09     (0.05)						
	造作	  0.06     (0.07)						
	建具	  0.10     (0.07)						
	その他工事	  0.04     (0.04)						
	建築設備	  0.13     (0.08)						
	計	   　　Ａ×Ｂ＝Ｃ　　　　　　Ｃ×Ｄ＝Ｅ			
                                                                            ↓	
                                                                     ≒		千円	
	
調査年月日及び
調 査 員 氏 名	　　年　　月　　日	階級		氏名		㊞