第２２号様式（第５１条関係）
損害査定書　３（木造建物）
                                            　 　（経過年数及び建築時単価が不明の場合）
対象名（氏名）	 	所在地	 	
構造、階層
延べ面積	　　　　造　　階建延　　　　㎡	用途		第４表損耗度
による残存率		
り災時建築費指数		焼損床面積	　　  ㎡	焼損表面積	  　   ㎡	
  １．　計算１	
	部分別	構造別	評点数	部分別	構造別	評点数		
	屋根			内壁				
	基礎			天井				
	外壁			床				
	柱							
	造作			建具				
				その他の工事				
	  　計　（部分別評点数合計）			
	
    １ 式  評点数の合計		＋（評点数の合計	 	×0.15）＝3.3㎡当たり評点数	
		点	
                                       　  り災時の建築費指数		＝再建築費単価	
    ２ 式  3.3㎡当たり評点数		×		
				
                                               　　８９３		円	
                                   第４表損耗度	
    ３ 式  再建築費単価		×による残存率		×１．０＝時価単価		円	
	
                               　 焼損床面積		㎡	
           時価単価		×                      　 ＝建物損害額		円	

                                   　　   ３．３㎡                         ≒		千円	
  ２．計算２（焼損表面積の場合）	
	　　　　区分
部分別	Ａ部分別構成割比率
  ()内はﾎｰﾙ式の建物	Ｂ時価
単価 (円)	Ｃ3.3㎡当た
り損害額(円)	Ｄ焼損表面積  　3.3㎡	Ｅ損害額
     (円)		

	屋根	  0.10     (0.13)						
	小屋組	  0.11     (0.14)						
	基礎	  0.06     (0.09)						
	柱	  0.09     (0.12)						
	外壁	  0.08     (0.09)						
	内壁	  0.10     (0.08)						
	天井	  0.04     (0.04)						
	床	  0.09     (0.05)						
	造作	  0.06     (0.07)						
	建具	  0.10     (0.07)						
	その他の工事	  0.04     (0.04)						
	建築設備	  0.13     (0.08)						
	計	Ａ×Ｂ＝Ｃ　　　　　Ｃ×Ｄ＝Ｅ			
                                                                             ↓	
                                                                     ≒		千円	
	
調査年月日及び
調 査 員 氏 名	　　年　　月　　日	階級		氏名		㊞