第２３号様式（第５１条関係）
損害査定書　４（耐火建物）
対象名（氏名）		所在地		
構造、階層
延べ面積	　　　　　　　　造　　階建延べ   　　 　㎡	用途		
		建築年月	　　　　　年　　月	
建築時価格	万円	建築時単価	万円	経過年数	年	残存率		
建築時
建築費指数		り災時
建築費指数		焼損床面積	㎡	
				焼損表面積	㎡	
１　計算１
昭和44年11月26日　消防総第429号「耐火建物の損害算出基準について」の通達又は建築積算資料により部分別算定。
	
	部分別	Ａ焼損
表面積	Ｂ単価
（円）	Ｃ価格
（円）	部分別	Ａ焼損
表面積	Ｂ価格
（円）	Ｃ価格
（円）		
	天井の部				シャッターの部					

	壁体の部									

	床の部									

	ガラスの部									

	計　（部分別損害査定の合計）　Ａ×Ｂ＝Ｃ			
	
　　１式　　　　　　　　　　　　　　　　 り災時の建築費指数		　　再建築費価格	
　　　　部分別損害査定の合計		×		＝		円	
44年9月期の  〃			
	
　　２式　　　　　　　　　　　　 42年9月期の建築費指数		　3.3㎡当たりの評点数	
　　　　建築時単価		×		=		円	
　　　　　　　　　　　　　　　　 建 築 時 の　　〃			
	
　　３式　再建築費価格		×残存率		＝建物損害額		円	
	
≒		千円	
　２　計算２	
　　１式　　　　　　　　　　　　 り災時の建築費指数		　　再建築時価格	
　　　　建築時単価		×		＝		円	
　　　　　　　　　　　　　　　　 建築時の　　〃			
	
　　２式　　　　　　　　　　　　 42年9月期の建築費指数			
　　　　建築時単価		×		＝		円	
　　　　　　　　　　　　　　　　 建築時の　　〃			
	
　　３式　再建築費価格		×残存率		＝時価単価		円	
	
焼損床面積		㎡	
　　　　　時価価格		×		＝建物損害額		円	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　３．３㎡	
≒		千円	
			
調査年月日及び
調 査 員 氏 名	　　年　　月　　日	階級		氏名		㊞