第２４号様式（第５１条関係）
損害査定書５
(不動産，動産，林野，車両，船舶，その他)
対象名(氏名)	　	場所	　	
車両	用途		総排気量		年式		
船舶	用途及び構造		総トン数		建造年月	年　　月	
　	
品名	焼水損等の別	数量	耐用
年数	経過
年数	購入金額	残存率
(11表)	時価価額	減損率
(12表)	損害額	
　		　	　	　	　	　	　	　	　	
　		　	　	　	　	　	　	　	　	
　		　	　	　	　	　	　	　	　	
　		　	　	　	　	　	　	　	　	
　		　	　	　	　	　	　	　	　	
　		　	　	　	　	　	　	　	　	
　		　	　	　	　	　	　	　	　	
　		　	　	　	　	　	　	　	　	
　		　	　	　	　	　	　	　	　	
　		　	　	　	　	　	　	　	　	
　		　	　	　	　	　	　	　	　	
　		　	　	　	　	　	　	　	　	
　		　	　	　	　	　	　	　	　	
　		　	　	　	　	　	　	　	　	
　		　	　	　	　	　	　	　	　	
　		　	　	　	　	　	　	　	　	
　		　	　	　	　	　	　	　	　	
　		　	　	　	　	　	　	　	　	
　		　	　	　	　	　	　	　	　	
　		　	　	　	　	　	　	　	　	
　		　	　	　	　	　	　	　	　	
　		　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	

　	
不動産　　　　千円	動産　　　　千円	林野　　　　 千円	車両　　　　 千円	船舶　　　　千円	その他  　　　千円	
　	
調査年月日及び調査員氏名	　　　　年　　月　　日	階級		氏名		㊞