第２５号様式（第５１条関係）
損害査定書６
                    　　　　　　　　　　　　　　　　   対象名　

１　火災損害額
(1)計算１による建物損害額（焼損）		千円　　　　　(1)	

(2)計算２による建物損害額（焼損表面積）		千円　　　　　(2)	

(3)計算２による建物消火損害額（水損・破損）		千円　　　　　(3)	

(4)収容物損害額（ア＋イ）		千円　　　　　(4)	

ア　収容物焼き損害額		千円　　　　　(ｱ)	

イ　収容物焼き損害額（水損・破損等）		千円　　　　　(ｲ)	

２　り災前の評価額
(1)り災前の建物評価額	
建物延べ面積		㎡	
　　時価単価		×		＝		千円　 (5)	
３．３㎡		

(2)り災前の収容物評価額		千円  　 (6)	

３　焼損程度の判定
(1)		千円＋(2)		千円	
	×１００＝		％	
(5)		千円	

よって建物の焼損程度は、		である。	

４　り災程度の判定
(1)		千円＋(2)		千円＋(3)		千円＋(4)		
	
(5)		千円＋(6)		千円	

×１００＝		％	

よってこの世帯のり災程度は、		である。	

	調査年月日及び
調査員氏名	　　年　　月　　日	階級		氏名		㊞