第２６号様式（第５２条関係）　　　　　損害調査書
　本件火災の損害を次のとおり認定する。	
年　　月　　日	
	所　属	
	階　級　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　㊞	
区分	火元	類焼	類焼	類焼	類焼	小計	
責任者	所有者氏名						　	
	管理者氏名							
	占有者氏名							
用途別							
構造様式							
棟数							棟　	
り災前の面積	階(～　階)						　	
	階(～　階)							
	階(～　階)							
	階(～　階)							
	階(～　階)							
	計							m2　	
焼損面積	階(～　階)						　	
	階(～　階)							
	階(～　階)							
	階(～　階)							
	階(～　階)							
	計							m2　	
建物焼損程度						　	
り災	世帯数							世帯	
	人員							人　	
世帯り災程度						　	
死者							人　	
負傷者							人　	
損害額	建築物	焼き損害						　	
		消火損害						　	
		その他損害						　	
		計							千円	
	収容物	焼き損害						　	
		消火損害						　	
		その他損害						　	
		計							千円	
	林野						　	
	車両						　	
	船舶・航空機						　	
	その他						　	
	合計							千円	
火災保険	不動産						　	
	動産							
	計