第３１号様式(第５８条関係)

　　　　　　　　　　　　　　 第		号　火災調査報告書(1)	
認定者印	　	調査者階級氏名		㊞	作成者階級氏名		㊞	
出火場所	　	火災種別		
火元建物の名称・業態	　			
火元責任者	住所		出火責任者	住所		
	氏名			氏名		
	職業		年齢		歳		職業		年齢		歳	
出火年月日	　　　年　　月　　日　　曜日	覚知方法		(　　　)	
		初期消火に使用した器具		(　　　)	
出火時刻	　　月　　日　　時　　分ごろ	出動状況	区分
種別	車両	人員	
覚知	入電時刻	　　月　　日　　時　　分						
	指令時刻	　　月　　日　　時　　分			消防署	台	人	
放水開始時刻	署	　　月　　日　　時　　分			消防団	台	人	
	団	　　月　　日　　時　　分			警察	台	人	
鎮圧時刻	　　月　　日　　時　　分			その他	台	人	
鎮火時刻	　　月　　日　　時　　分			合計	台	人	
出動ポンプ車	署	台	使用水利	積載水　　　　　台	プール　　　　　台	井戸　　　　　台	
	団	台		消火栓　　　　　台	河川　　　　　台	下水道　　　　　台	
火掛ポンプ車	署	台		防火水槽　　　　台	海水　　　　　台	その他　　　　　台	
	団	台		主として使用したもの	署		団		
り災程度	　	
火元のり災前の状況	用途(　　　　　)
	構造
	出火箇所(　　　　　　)
	
	建築面積	m2	階数	階	延面積	m2	
出火原因	発火源(　　　　　)
	経過(　　　　　　)
	着火物(　　　　　　)
	
火災に至った具体的内容	　	

火災調査報告書(2)
区分
種別	焼損棟数	焼損面積	り災世帯及び人員	
火元棟	全焼(全損)		棟		m2	計

m2		世帯		人	
	半焼(半損)		棟		m2			世帯		人	
	部分焼(小損)		棟		m2			世帯		人	
	ぼや		棟		m2				
	爆発		棟		m2				
延焼棟	全焼(全損)		棟		m2	計

m2		世帯		人	
	半焼(半損)		棟		m2			世帯		人	
	部分焼(小損)		棟		m2			世帯		人	
	ぼや		棟		m2				
	爆発		棟		m2				
合計	全焼(全損)		棟		m2	計

m2		世帯		人	
	半焼(半損)		棟		m2			世帯		人	
	部分焼(小損)		棟		m2			世帯		人	
	ぼや		棟		m2				
	爆発		棟		m2				
気象状況	天候		風向		風速		m／s	
	湿度		％	気温		℃	火災警報	有		無		
死傷者	合計	死者　　　　人	消防吏員	死者　　　　人	消防団員	死者　　　　人	
		傷者　　　　人		傷者　　　　人		傷者　　　　人	
	応急消火義務者	死者　　　　人	消防協力者	死者　　　　人	その他	死者　　　　人	
		傷者　　　　人		傷者　　　　人		傷者　　　　人	
死傷者の生じた理由	　	
損害見積額	合計	建物	収容物	
		円		円		円	
建物の焼損面積及び損害額	区分	損害額(千円)	延面積(m2)	区分	損害額(千円)	延面積(m2)	
	居住専用	専用住宅(11)	　	　	産業用	事務所(01)	　	　	
		準住宅(12)	　	　		店舗(02)	　	　	
		複合用(10)	　	　		工場作業場(03)	　	　	
		　	　	　		倉庫(04)	　	　	
	居住産業併用	農林水産業(21)	　	　		車庫(05)	　	　	
		鉱工業(22)	　	　		研究所(06)	　	　	
		商業(23)	　	　		養畜舎(07)	　	　	
		サービス業(24)	　	　		特殊対象(08)	　	　	
		その他(29)	　	　		各項該当外(09)	　	　	
		　	　	　		複合(00)	　	　	
	損害額合計(千円)	　	焼損面積合計(m2)	　	

火災調査報告書(3)

建物以外の火災	火災種別

焼損別	山林原野	車両	船舶	その他	
			航空機			
	焼失程度	

アール	台	

　　　　　　　隻		
			機			
	損害額	

　　　　　　　　円	円	

　　　　　　　円	

　　　　　　　円	
			円			
初期発見者	住所		火元との関係	
	氏名			
発火源取扱者	住所		火元との関係	
	氏名			
初期発見時の模様	炎	有	　	無	　	臭気	有	　	無	　	その他	
	煙		音	有	　	無	　		
住宅用火災警報器	有	1	2	3	無	4	不明	5	その他	
現場付近の状況	疎密状況
	地域別
	用途地域別
	
	道路及び水利状況(半径140m以内)	
火元建物保険契約額	動産

円	不動産

円	合計

円