第３５号様式（第６３条関係）
り　　災　　届　　証　　明　　書
り災場所		
り災日時		
り災者氏名		
届出の内容	

備考		
使用目的		
提出先		

交付番号　　第　　－　　号

　　　上記のとおり、相違ないことを証明する。

　　　　　　　年　　月　　日

消　防　署　長