第３８号様式（第６６条関係）
（表）
火災原簿	係	係長	課長	署長	次長	消防長	
火災番号	　	累計	　	火災種別	火災	
出火日時	年　　月　　日

曜日	出火	時　　分ごろ	
覚知方法	
		覚知	入電	時　　分　　		
			指令	時　　分　　		
		鎮圧	時　　分　　		
		鎮火	時　　分　　		
出火場所	　	
対象名	　	
所有者・管理者	住所

氏名	

職業
(　　　歳)	
火元の占有者	　	
失火(放火)者	住所

氏名	

職業
(　　　歳)	
出火箇所	(　　　　)		発火源	(　　　　)		
火元の用途	(　　　　)		経過	(　　　　)		
火元の業態	　		着火物	(　　　　)		
原因概要	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
区分	棟数	焼損・水損・破損面積(m2)	り災世帯数	り災人員	天候		
火元	全焼(全損)					風向		
	半焼(半損)					風速	m／s	
	部分焼(小損)					気圧	hpa	
	ぼや					相対湿度	％	
類焼	全焼(全損)						気温	℃	
	半焼(半損)						火災警報	有		無		
	部分焼(小損)						気象警報		
	ぼや						気象注意報		
合計	全焼(全損)						区分	死者	負傷者	
	半焼(半損)						消防吏員			
	部分焼(小損)						消防団員			
	ぼや						応急消火義務者			
水損					消防協力者			
破損					その他の者			
爆発					計			
損害額
(千円)	合計	　	建物		林野		船舶		
			収容物		車両		その他		
（裏）	
り災程度	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
焼損見取図	
　	　	　	
　	
出動状況	区分	消防吏員	消防団員	警察	その他	計	
	車両	台	台	台	台	台	
	人員	人	人	人	人	人	
死傷者
　　住所・氏名
　　年齢・性別
死因・負傷程度及び死傷経緯	　	
住宅用火災警報器	有	1	2	3	無	4	不明	5	その他	
初期消火器具		調査員階級氏名		㊞	
自治会消火器具	有	　	無	　	〃		㊞	
火災原簿記入	年　　月　　日	記入者階級氏名		㊞