様式第5号(第5条関係)
　	
排水設備工事完成検査済証　　	認可番号
No．	　	
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

赤穂市長　　　　　　印　

　あなたから　　　年　　月　　日付けで申請のあつた赤穂市　　　番地の工事は、赤穂市農業集落排水処理施設条例第6条第2項の規定による検査に合格したことを証明します。	
　なお、	施工業者名	です。