様式第10号(第12条関係)
使用料減額(免除)決定通知書
年　　月　　日　	
　申請人	住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　様	
赤穂市長　　　　　　　　印　
　　　　年　　月　　日付で申請のありました使用料の減免については、次のとおり決定します。	
決定区分	1　免除する
2　所定使用水量の　　　　割相当額を減額する。
3　減額(免除)しない	
決定内容	　　　　　　年　　　　　期分　　　　　　　　　円	
設置場所	赤穂市	
使用水区分	□上水道　　　　□井戸
□上水道・井戸の併用	水栓番号	号	
汚水区分	□一般家庭　　□事業場	使用者	氏名
外人	
減免期間	　　　　　年　　　　期分	
決定理由	　	
備考