様式第３号（第３条関係）

保育利用解除届
年　　月　　日　　

　赤穂市教育委員会　宛

保護者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
日中連絡先(電話)　　　　　　

　次のとおり保育の利用の解除を願いたく届け出ます。
児童の氏名
及び生年月日	年　　月　　日生　　	
保育所等
の名称	　　　　　	
保育の利用の
解除年月日	年　　月　　日　　　　　　　　　	
保育の利用の
解除理由	　	
保育料の
納付状況	　	
備考