第９号様式（第３５条関係）

年　　月　　日

	
　　　　　　消防署長

住所
氏名

	

　	

鑑定処分承諾書

　火災原因調査のため、次の物件を鑑定するために原型をき損又は消滅することを承諾する。御用済のうえは提出者にお返しください(処分してください)。

記

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