第２７号様式（第５３条関係）
（表）

　　　　　　消防署長
	年　　月　　日

	

住　所		
職　業		
氏　名			
	(所有者、管理者)	
火災損害届(不動産、動産用)	
1	り災日時	年　　月　　日　　時　　分ごろ	損害見積額	不動産		円	
2	り災場所および対象名						
				動産		円	
3	り災建物の構造・規模	構造	　　　　　　造　　　　　　茸　　　　　　張	
		階層	地上　　　階　　地下　　　階	延面積		m2　　	
4	り災建物の経過	建築年月	　　　　　年　　　月	建築・購入金額
(土地を除く)		円	
		購入年月	　　　　　年　　　月	建物の用途	　	
		増(改)築年月	増(改)築概要	増(改)築面積(m2)	増(改)築金額(円)	
		　	　		m2		円	
		　	　		m2		円	
5	建物以外の不動産り災状況	り災物件名	り災種別	数量又は面積	取得又は建設年月	取得又は建設金額	
		　	焼損・水損・その他	　	年　　　月		円	
		　	焼損・水損・その他	　	年　　　月		円	
6	り災世帯員	氏名	続柄	年齢	氏名	続柄	年齢	
		　			　			
		　			　			
		　			　			
		　			　			
		　			　			
　(注)　動産がり災した場合は、り災物件明細書を添付してください。

（裏）
7	火災保険の契約	保険会社名	不動産・動産の別	契約年月	保険金額(万円)	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
8	今後の連絡先	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　電話	
注意事項

　1　この届出は、消防法第34条に基づいて提出を求めるものです。
　2　この届出の提出がなければ、り災の証明書を発行できない場合があります。
　3　この届出は、建物1棟ごと又は所有者ごとに1部作成して提出してください。
　4　動産がり災した場合はり災物件明細書を添付してください。

記入要領
　(4の欄)　　1　建築購入金額は、り災した建物の総建築費又は総購入費を記入してください。
　　　　　　 2　建物の用途の欄は、住宅、店舗、倉庫、物置、作業場等、り災前に使用されていた用途を記入してください。
　　　　　　 3　建物を建築又は購入してから、り災するまでの間に増、改築した場合は具体的に記入してください。
　　　　　　 4　坪をm2であらわす場合は、3.3倍してください。
　(5の欄)　　1　り災した物件の欄は、へいの類、庭木の類、物干台などり災した物件を記入してください。
　　　　　　 2　り災種別の欄は、あてはまるものを○で囲んでください。ただし焼損、水損、その他の意味は次のとおりです。
　　　　　　 (1)　焼損　焼けたもの、熱で変質、変形したものなど。
　　　　　　 (2)　水損　消火するために、濡れたもの、壊れたもの、汚れたものなど。
　　　　　　 (3)　その他　煙で汚れたもの、運び出すとき壊れたもの、避難するときに壊したものなど。
　(6の欄)　　1　世帯員である同居人も記入してください。
　(7の欄)　　1　不動産、動産の別欄は、建物又は家財道具一式、書画・骨とう・貴金属、什器・備品、内部造作等契約内容を記入してください。	
　	◎不明な点の問合せ及び提出は、次の消防署へしてください。
　　　　　　　　　　　消防署　電話(　　)　　　　	
調査担当者