第２８号様式（第５３条関係）
（表）
年　　月　　日		

　　　　　　消防署長

	

	住所		
	職業		
	氏名			
火災損害届(車両、船舶、航空機、林野、その他)	
1	り災年月日	年　　月　　日	時　　　　分ごろ		
	り災場所	　	
2	り災物件と届出者との関係	所有者　　　管理者　　　占有者	
３車両	運転者氏名	　	車名・年式	　	
	用途別	　	購入年月	　	
	車両番号	　	購入金額	　	
	焼損箇所及び損害見積額(円)	水損箇所及び損害見積額(円)	その他の損害箇所及び損害見積額(円)	
				
４船舶・航空機	船(機)長名	　	船(機)名	　	
	用途・船(機)種	　	購入年月	　	
	トン数・船(機)籍	　	購入金額	　	
	焼損箇所及び損害見積額(円)	水損箇所及び損害見積額(円)	その他の損害箇所及び損害見積額(円)	
	　	　	　	
５積載物	焼損物品名及び損害見積額(円)	水損物品名及び損害見積額(円)	その他の損害物品名及び損害見積額(円)	
	　	　	　	
	り災物件の所有者(管理者)氏名	　	
6	　火災保険	車両・船舶・航空機	保険会社名		保険金額		万円	
		積載品	保険会社名		保険金額		万円	

（裏）
７林野	所有別	国有・県有・市有・財産区・私有・その他(　　)	
	種別	普通林・制限林	損害見積額	円	
	焼損物件の内訳	　	
８その他	焼損物件名及び損害見積額(円)	水損物件名及び損害見積額(円)	その他の損害物件名及び損害見積額(円)	
				
	り災物件の所有者(管理者)氏名	　	
9	火災保険	林野・その他り災物件	保険会社名		保険金額	万円	

注意事項

　1　この届出は、消防法第34条に基づいて提出を求めるものです。

　2　この届出の提出がなければ、り災の証明書を発行できない場合があります。

　3　この届出は1部作成して提出してください。

記入要領
　(2の欄)
　　り災物件と届出者の関係は、あてはまるものを○で囲んでください。

　(3の欄)
　　用途別は、貨物、貨物乗用、タクシー、乗合バス、機関車、客車などの種別を記入してください。

　(4の欄)
　　用途は、はしけ、機帆船、客船、貨物船、タンカー、旅客機、観測機、練習機などの別を記入してください。

　(5の欄)
　　り災物件の所有者、管理者氏名は、物件の所有者、管理者と届出者が異なる場合のみ、あてはまるものを○で囲み、氏名を記入してください。

　(7の欄)
　　(1)　所有別でその他に該当する場合は、(　)内に具体的に記入してください。
　　(2)　種別で制限林とは、法令によって制限を受ける保安林などをいいます。
　　(3)　焼損物件の内訳は、立木の種類、焼損本数又は石数を記入してください。	
　	◎不明な点の問合せ及び提出は、次の消防署へしてください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　消防署　電話(　)	
調査担当者