第３３号様式（第６３条関係）

 　　年 　　月 　　日

消 防 署 長

り 災 証 明 交 付 申 請 書

り災日時	　　　年　　　月　　　日　　　　　　時　　　分ごろ	
り災場所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
り災者氏名		
り災物件	1.建物　2.収容物　3.車両　4.船舶　5.航空機　6.その他（　　　　　　）	
使用目的	1.固定資産税額減免申請　2.火災保険金申請　3.その他（　　　　　　）	
提出先		
必要な数	通	
申請者	住　　　　　所		
	り災者との関係	1.所有者　　2.管理者　　3.占有者　　4.担保権者
5.親族　　　6.その他（　　　　　　　　　　　）	
	氏　　　　　名	　　　　　　　　　　　　　　　TEL
　　　　　　　　　　　　　　（　　　）	
※1.太わくのみ記入して下さい。
　2.使用目的及びり災者との関係欄は、あてはまるものを○で囲んでください。	公 印	交　付	　　　　年　　月　　日	
		手数料
納　入	                    円
　　　　年　　月　　日	
　なお、該当する事項がない場合は、その他の（　）内に記入して下さい。