(様式第34号)
口座振替請求書
年　　月　　日

　　総括店
　　　　　　　　　　　　御中
赤穂市会計管理者　	印	

　次のとおり口座振替してください。
年度	会計	小切手の振り出し
第　　　　　　　号	
番号	受取人	金額	振込払渡先	備考	
	住所	氏名		銀行名	預金種別	預金名義人		
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　上記のとおり口座振替しました。
　　　　　年　　月　　日
総括店　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
　赤穂市会計管理者　宛