(様式第36号)
　　　支払金口座振替請求書	収入印紙	
　　年　　月　　日
　赤穂市長　宛
　
受取人住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　
　　　　　年　　月　　日(付)	契約により赤穂市が支払う代金　　　　円
以降当方が赤穂市から支払いを受ける代金等(水道事	
業、ほか特別会計に関するものを含む。)	を、銀行口座振替の方法によつて受領したいので、	
取引銀行を下記のとおり指定します。
　なお、貴市が預金口座振替契約を締結している銀行に資金を交付したときは、当方は代金を領収したものと認め、別に領収証の発行はいたしません。
　
記
　
振替指定金融機関名	預金種別	口座名義	
　	　	　	
　
　上記預金口座のあることを確認しました。
　　
指定金融機関