様式第1号(第2条関係)
道路占用	許可申請
協議	書	

　	新規	更新	変更	年　　月　　日	
　　赤穂市長　　　　宛
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　
電話番号　　(　　)　　　　　
メールアドレス　　　　　　　　　　
　　道路法	第32条
第35条	の規定により	許可を申請
協議	します。	

占用の目的	　	
占用の場所	路線名　　　　　　　　　　　　　　　線	車道・歩道・その他	
	場所	赤穂市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先	
占用物件	名称	規模	数量	
	　	　	　	
占用の期間	年　月　日から　　　　
年　月　日まで　　　間	占用物件の構造	　	
工事の期間	年　月　日から　　　　
年　月　日まで　　　間	工事実施の方法	　	
道路の復旧方法	　	添付書類	
備考	(1)　占用位置図
(2)　占用場所の平面図、横断面図及び実測求積図
(3)　占用工作物の構造図、設計書及び使用書
(4)　道路復旧及び交通確保に関する設計書及び仕様書
(5)　現況写真
(6)　その他