様式第12号

使用料減免申請書

年　　月　　日

　　赤穂市長　　　　宛

申請者住所　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
メールアドレス　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり使用料の減免を受けたいので申請します。
使用する公園名及び施設	　	
使用する期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　	
申請の内容	　	
減免を受けようとする理由	　	
※
該当条項	　	
※当初使用料	円　　　　　　	
※減免する使用料	％　　　　　　　　　　円　　　　　　	
※減免後の使用料	円　　　　　　	
　　※印は、記入しないでください。