様式第4号
炉　第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
遺骨引換書兼受領書
　　遺がいは、受領しました。
　　　　　　　　　　様
赤穂市斎場　　　　　　　　　　　　　　印　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　遺骨は、確かに受領しました。
　　　なお、残骨灰その他は、市において処理してください。
　　　　　　年　　月　　日
　　　             受領者　住所　　　　　　　　　　　　　
　　　     氏名　　　　　　　　　　　　　	
　注1　拾骨されるときは、指定された時刻に斎場へお越しください。
　　2　このとき、本書を必ず持参し、係員に提出してください。
　　3　本書の受領欄には、あらかじめ記名しておいてください。
　　4　本書を紛失したときは、保証人2名が連署した遺骨受領書を提出していただかないと、遺骨をお渡しできません。
　　5　指定された時刻を過ぎても、遺骨をお引き取りにならないときは、市において処分します。