様式第1号
葬儀施設等使用許可申請書
受付番号	第　　　　　号	申請年月日	年　　　月　　　日	
火葬許可番号	第　　　　　号	火葬許可
年月日	年　　　月　　　日	
申請者	住所	赤穂市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
	氏名	　	
	次の者との関係	　	
死亡者(又は死胎)	本籍	　	
	住所	赤穂市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
	氏名
(又は父母の名)	　	生年月日	年　　月　　日	
	死因	一類感染症等　　その他	
	死亡(又は分べん)年月日時	　　　　年　　月　　日　午	前
後	　　　　　時　　　　　分	
	死亡場所	赤穂市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
葬儀施設等の内容	告別式場	自宅　　その他(　　　　　　　　)　電話(　　　　　　　　)
所在地及び目印	
	祭壇の別	大祭壇　　　　中祭壇　　　　神式祭壇	
	火葬の執行	　大人　　　子供　　　死胎
(満12歳以上)　(満12歳未満)　(妊娠4箇月以上)	
	棺箱の支給	有(大人・子供)　　無	使用料	金円	
	霊きゆう車の使用	有　　　　　　　　無			
	斎場待合室の使用	有(斎場待機)　　無(自宅等待機)			
	その他	死体預り			
	市民・市民以外の別	本市・本市以外			
出棺予定日時	　　　　月　　　　　日　午	前
後	　　　　　時　　　　　分	
骨揚予定日時	　　　　月　　　　　日　午	前
後	　　　　　時　　　　　分	
　　　赤穂市長　宛
　注　火葬は、死後24時間経過しなければなりません。