様式第16号(第17条関係)

赤穂市し尿処理施設使用承認申請書

　年　　月　　日　

　　赤穂市長　宛

許可番号　赤　　　第　　　号　　　　　
	所在地　　　　　　　　　　　　　　
名称及び代表者名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
　　浄化槽清掃による汚物等処分のため、赤穂市し尿処理施設を使用したいので、廃棄物の処理及び清掃に関する条例第16条の規定により別紙使用計画書のとおり申請します。

赤穂市し尿処理施設使用承認書

　　上記申請について、別紙のとおり承認します。
　　　　　　　　年　　月　　日

赤穂市長　　　　　　　　　　印　　

赤穂市し尿処理施設(　　月分)	使用計画書
※承認書　　　　No.　　　	
投入予定日	※投入承認日	設置者名	設置場所	型式	人槽
(人)	槽容量
(m3)	投入(引抜)汚泥量(m3)	1日の投入台数	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　(注)　1　※印欄は記入しないでください。
　　　　2　同日の投入予定日ごとに投入汚泥量を小計して記入し、車両台数を投入台数欄へ明記してください。
　　　　3　1日の投入予定量が20Klを超えないように計画してください。