様式第2号
一般廃棄物ごみ処理委託申請書
年　　月　　日　　
　　赤穂市長　宛
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　
　　赤穂市廃棄物の処理及び清掃に関する条例第4条第3項及び第6条第1項の規定により、私は自ら一般廃棄物を処理することができないので、市に委託申請します。
　1　種類
　2　排出量